技术解析：浅层X射线如何用物理密码修正瘢痕疙瘩愈合程序

瘢痕疙瘩是继发于皮肤外伤或自发形成和过度生长的病理性瘢痕组织,其特点包括病变超过原始皮肤损伤范围、持续性生长,外观表现为高出皮肤表面，质硬韧和充血的结节状、条索状或片状肿块样组织。

瘢痕疙瘩是整形外科、烧创伤外科和皮肤科的常见病和多发病,也是一种临床治疗极其困难的难愈性疾病,具有治疗抵抗和治疗后高复发率的肿瘤类疾病的特征。

瘢痕疙瘩病例图片，可能引起不适，请谨慎查看

目前研究认为，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的病理特点为瘢痕中成纤维细胞的增生活跃、凋亡减少，大量胶原纤维沉积、炎性细胞浸润,以及I型和III型胶原纤维表达增多。病理性瘢痕的发病与多种因素有关,目前提出的发病因素包括遗传易感性、表观遗传、细胞因子的异常调控、免疫炎症反应以及机械牵拉力等。

①遗传易感性

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩都具有家族倾向性，遗传模式可能为常染色体显性遗传，伴不完全外显、表型表达不一。在有家族史的瘢痕疙瘩患者中,一级直系亲属的患病率为7.62%，二级亲属为0.38%,三级亲属为0.035%。

②表观遗传

表观遗传学在病理性瘢痕的形成中也起着重要作用。在50%瘢痕疙瘩组织中检测到CDC2L1基因启动子区域的DNA甲基化,而健康对照中的则为0。

另一项研究发现在瘢痕疙瘩原代成纤维细胞和健康皮肤原代成纤维细胞之间存在100000个不同甲基化CpG位点。其中,20695个被发现低甲基化,79305个被发现高甲基化,这意味着DNA甲基化与瘢痕疙瘩形成的发病机制有关。

③细胞因子的异常调控

多项研究指出多条细胞因子信号通路与增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的发病有关,包括转化生长因子(transforming growth factor,TGF)-β、血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)和p53等。这些信号通路的活化促进成纤维细胞过度增殖和胶原异常分泌。

④免疫炎症反应

伤口在愈合过程中充满炎症因子，但是在何阶段发生炎症因子失衡,则可能会导致病理性瘢痕的形成。目前普遍认为,过度且持续的促炎反应有利于病理性瘢痕的发生。

⑤机械牵拉力

多项研究已证实机械牵拉力在这两种病理性瘢痕的发病机制中发挥着重要作用。研究表明在小鼠背部皮肤的全层切口施加拉伸力时，就会形成增生性瘢痕。瘢痕疙瘩好发于张力较大的部位,例如前胸部和上背部。

另外，瘢痕疙瘩常为蝴蝶形、蟹爪形或哑铃形,表明皮肤张力可能导致瘢痕疙瘩的形成。使用原子力显微镜和微柱阵列探测器发现瘢痕疙瘩成纤维细胞产生的肌动蛋白丝的硬度和力比正常成纤维细胞明显升高。瘢痕疙瘩成纤维细胞独特的肌动蛋白丝硬度和力,可以解释瘢痕疙瘩成纤维细胞的高度迁移性质及其迁移到原始伤口范围之外的能力。

增生性瘢痕以及瘢痕疙瘩的治疗仍是难点，因此了解瘢痕分类是确定瘢痕治疗策略的前提。

有效、高效的瘢痕评估既是治疗方案制定的基石，又是疗效评价的依据，充分的风险评估是对瘢痕的预防及良好预后的保障。任何单一治疗都不能保证确切疗效,及早干预和治疗瘢痕可以事半功倍。同时根据患者实际情况,系统进行瘢痕评估及风险评估,个性化设计治疗方案可以明显提高效果。

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的治疗常需要多手段联合,尤其是具有治疗抵抗和复发率高的类肿瘤特征的瘢痕疙瘩。

瘢痕疙瘩具有侵袭正常组织、药物耐药性和治疗后高复发率等肿瘤类疾病的特征。

近年来的文献报道显示,在控制放射剂量的条件下，放射治疗的应用可有效预防术后瘢痕的复发并具有较好的安全性。国外的文献报道也表达了相同的观点。因此,指南推荐《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》将放射治疗作为瘢痕疙瘩切除后预防复发的一线治疗方法，并就放射治疗在瘢痕疙瘩治疗中的应用提出如下共识。

①放射源的选择

鉴于瘢痕疙瘩的预防属于浅层放射治疗,常用的放射源包括加速器产生的电子线、浅层X射线和同位素。由于同位素皮肤穿透能力有限,加上广为报道的同位素放射治疗导致的放射性皮炎和色素减退等不良反应,专家组推荐低能量电子线(6-7MeV)和低能量X线(软X线)作为主要的2种放射源。

电子线设备昂贵,但具有较好的精准控制照射深度的能力,可有效避免重要部位的深层组织被照射。

浅层X线放射治疗设备简单、操作易行、费用较低,可达到放射治疗预防复发的目的,便于基层单位开展相关的工作。

②放射治疗时间的选择

瘢痕疙瘩术后最佳的开始照射时间尚无定论,但根据国内外的文献报道和专家组的临床实践经验,就不同的应用方面做如下推荐:

(1) 单纯瘢痕疙瘩切除术后复发的预防。建议在术后24h内给予放射治疗，最迟不能超过48h。

(2) 中、大型瘢痕疙瘩切除后采用邻近带蒂皮瓣修复。建议在术后24h内给予放射治疗,最迟不能超过48h。

(3) 超大型瘢痕疙瘩切除后需要植皮修复。国内学者报道可在术前1d行放射治疗，皮片存活后(术后7d)行第2次放射治疗。

(4) 超大型瘢痕疙瘩切除及游离皮瓣修复。建议待皮瓣稳定和可避免皮瓣危象的基础上再实施放射治疗。

(5) 皮瓣供区。直接缝合的皮瓣供区可在术后24h内给予放射治疗,最迟不超过48h。

(6)皮片供区。待创面愈合后给予放射治疗,剂量应适当减小。

③放射剂量及模式的选择

目前有关预防术后瘢痕疙瘩复发的合适放射剂量尚无定论,取决于治疗的有效性和潜在不良反应之间的利弊权衡。一般认为，生物有效剂量(biological effective dose,BED),而不是物理剂量,是决定放射线生物作用的主要指标。有文献报道认为BED>30 Gray可将瘢痕疙瘩的复发率降低到10%以下。

BED取决于物理剂量、放射治疗的分割方式和所完成的时间。经典的放射治疗理论认为,在同样治疗效果时,分次照射比单次照射更能保护周围正常组织。《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》认为，预防术后瘢痕疙瘩复发应该着重于综合治疗措施的应用,如放化疗、抗张、抗血管生成和外用药物及硅胶制剂的联合应用，而不应仅靠增大放射剂量这一单因素来降低复发率。

从减少放射治疗不良反应发生率和预防并发症角度(如癌变)考虑，需要对放射的物理剂量总量加以严格控制,并尽量采用多次分割模式来减少对正常组织的损伤。专家组根据我国的临床实践经验和相关文献报道推荐以下2种放射治疗模式:(1)多次分割模式。总量控制在17.5~20.0 Gray,分4~5次完成,1次/d。(2)少分割模式。总量为18.0Gray,分2次完成,每次间隔1周。

④放射治疗安全性的注意事项
·照射过程中需要对非照射部位给予有效的屏蔽，只在手术切口的上、下、左、右各放开1.0cm。在实施电子线放射治疗时，可通过置放皮肤等效物来严格控制放射的皮肤及皮下组织射线深度。

·避免对大面积瘢痕或术后伤口部位皮肤进行照射，以免导致过大的辐射体积效应。同理,一般不提倡多处瘢痕同时照射。

·原则上避免在同一部位实施重复放射治疗,已放射治疗和拟放射治疗的剂量以及两次放射治疗的间隔期都是再次放射治疗安全性的重要考量因素,需经放射治疗科医师会诊共同确定治疗方案。

·贴近骨面或皮下神经部位的伤口,需要限制放射剂量并严格精准控制射线照射深度(如采用电子线放射治疗)，以防深部功能性组织受到放射性损伤。

放疗是治疗瘢痕疙瘩的有效方法，可作为外科手术后的辅助治疗，安全可行。但应该严格把握适应证及合理的放疗策略。术后尽早放疗（24h内），优选少分次、大分割剂量方案，保证BEDs＞30Gy。根据病灶部位调整分割方式,可能实现较低的复发率和不良反应发生率。精准的照射、正常组织保护、症状缓解和美学改善将提高患者满意度和临床效果。

注：以上内容部分引自

1、《瘢痕疙瘩的放疗进展》——中华整形外科杂志2023年1月第39卷第1期 

2、《增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的发病机制与诊治进展》——皮肤性病诊疗学杂志2023 年12月第30卷第6期

3、《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》——中国美容整形外科杂志2018年 5 月第29卷第5期